sábado, 29 de mayo de 2010

Psicoanálisis de las caídas en la vejez

Psicoanálisis y vejez
Las caídas en la vejez
Graciela Zarebski 1
(Tomado de http://www.psicomundo.com/, espacios temáticos)
Las estadísticas gerontológicas dan cuenta de la llamativa incidencia de las caídas en personas de edad avanzada.
Al trabajar con gente mayor, sobre todo en situación de dependencia, resulta notable la frecuencia de la producción de una caída como señal que indica lo que en apariencia parecería ser el comienzo de un proceso de claudicación de la fuerza vital de un sujeto.
Abocarnos al estudio de las caídas en sus circunstancias particulares, desde una concepción psicoanalítica de la vejez, nos permitirá entenderlas, por el contrario, como efecto, como desenlace, como un modo patológico de resolver las cuestiones conflictivas del envejecimiento.
Así reformulado, contaremos con herramientas conceptuales que nos posibilitará intervenir en su prevención, asistencia y rehabilitación desde un enfoque interdisciplinario.
Pero, ¿por qué son tan frecuentes las caídas en la vejez?
Interrogarnos acerca de su sentido nos permitirá desentrañar la frialdad de las estadísticas.
UN TROPEZÓN... ¿CUALQUIERA DA EN LA VIDA?
Francisco, con sus ochenta y tres años, tiene una elevada autoestima en lo que se refiere a su rendimiento físico. Deportista de toda la vida a la par de su desempeño profesional, actualmente ya jubilado, se mantiene activo a través de sus prácticas diarias de gimnasia, lo que se refleja en su sólida contextura física y su porte erguido. Sólo que ahora, a partir del tropiezo, usa bastón.
Francisco es casado y padre de dos hijos. Unos meses antes, a su esposa le habían diagnosticado un cáncer. La semana misma de la caída la habían internado y, por primera vez en su larga vida matrimonial, Francisco se había quedado solo en la casa. Acostumbrado a que su mujer lo atendiera, ahora no sólo tenía que arreglarse por su cuenta sino que, además, debía comenzar a cuidar de ella.
El día de la caída iba precisamente a comprarle los remedios en la farmacia del barrio, abrumado por el repentino cambio de vida y la dura tarea que lo esperaba al lado de su esposa.
El se consideraba todavía "en carrera". Cuando vio que se le cerraba el paso entre unas vecinas que conversaban y un montículo de tierra y escombros, siguió resueltamente su camino por sobre lo que resultó un pozo mal tapado y fue a parar al suelo. De ahí lo trasladaron al hospital, el mismo en que pocos días antes había internado a su mujer.
A partir de entonces, la vida de Francisco cambió. Pero no en el mismo sentido que se podía prever. La fractura de cadera y la operación consecuente lo mantuvieron postrado el tiempo suficiente como para que no pudiera acompañar a su esposa en sus últimos días ni estar presente en su velorio y su entierro.
Francisco estaba atravesando una dramática situación de cambio. La circunstancia que se le presentaba -la ausencia de su esposa, la ruptura de los hábitos matrimoniales- implicaba alteraciones importantes en su modalidad de vida, así como un cuestionamiento a su dependencia y una nueva perspectiva de soledad.
Hubiera debido replantearse esa forma de dependencia que implica disponer de una persona a su servicio -lugar que ocupaba su mujer- lo que le habría llevado a cuestionar su relación matrimonial, a preguntarse qué pierde al perder una esposa.
Había una percepción inconsciente de que algo se iba a cortar en su vida. Si bien todo duelo implica un corte que resitúa al sujeto en relación a su deseo, Francisco no estaba en condiciones de hacer una elaboración gradual de lo que se anticipaba como pérdida.
Era para él un corte mutilante, tanático, que se precipitaba con violencia. Y entonces la caída.
CUANDO LA VEJEZ "SE VIENE ENCIMA"
Una vez recuperado, Francisco vuelve a su casa asistido por una mujer, con la secuela de un andar más lento sostenido por un bastón. Esa circunstancia le provoca un sentimiento de minusvalía cuando, por ejemplo al subir al colectivo, le ceden el asiento "como a los viejos".
Sólo pudo reconocerse viejo "por accidente". Fue necesario que se accidentara y tuviera que usar bastón para que se enfrentara a la disminución en el rendimiento de sus funciones propia de su edad, y aceptara desplazarse con más lentitud y cuidado, reconociéndose como viejo en la mirada de los otros.
Asumir una vejez "por lo negativo" pone en evidencia la resistencia a asumirla. De repente - en lugar de mediante un proceso gradual de aceptación y preparación - se percibe que la vejez "se viene encima".
Esta percepción es habitual en la vejez que llamamos patológica, aquella que es vivida bajo el signo de herida en la autoestima y explica la posición depresiva que adopta el sujeto.
Pero Francisco desplegó otro recurso defensivo que le evitó permanecer deprimido: depositó la culpa en otro. Adoptó una actitud querellante y le inició juicio -con la asesoría de uno de sus hijos -a la empresa que había dejado el pozo mal tapado en la vía pública. Lo que debería haber sido la elaboración de una pérdida -la de su esposa, la de su propia salud- se transformó en la consecución de una ganancia.
Entonces intervengo en el difícil lugar de Perito en una Causa que, en realidad, tapaba otro agujero mal tapado en la vida privada de este señor.
Cómo hacer para obviar las evidencias de estar ante una patología narcisista que llevó a Francisco a desafiar siempre los límites naturales impuestos por el paso del tiempo, lo cual le causó varios accidentes previos y que lo dejó inerme ante la aparición súbita de la enfermedad y la muerte.
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Quedan conformadas así -de acuerdo a los lineamientos teóricos de Julio A. Granel2- las condiciones psíquicas que permiten anticipar la propensión a una caída, definida ésta como una acción precipitada en que se involucra autodestructivamente el cuerpo, en respuesta a lo que se anticipa como una precipitación violenta de cierta pérdida y cuyo sentido inconsciente sería la anulación de esa pérdida.
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Si pensamos a la caída como la representación dramatizada de otra caída en otra escena, es decir, de una caída ya instalada o que se considera inminente, podremos conceptualizarla como una "segunda" caída. Como tal, cabe escucharla como indicativa de duelo patológico.
LA CAÍDA ¿ES UNA FATALIDAD?
Pero para el sujeto generalmente sirve como pantalla que no le permite entender su sentido. Esa condición de pantalla es evidente en la tendencia habitual a interpretarla como un acontecimiento casual, una fatalidad, lo que evita el cuestionarse acerca de la implicancia subjetiva - la carga emocional previa - en su determinación.
Esta interpretación de uso común se corresponde con la lectura que realizan diversas disciplinas estudiosas del tema, que destacan los efectos emocionales posteriores al accidente como consecuencia de la caída, como su secuela, al no contar con el instrumento -la escucha- que les permita relacionar esos efectos con las circunstancias y antecedentes psíquicos que precedieron y acompañaron el hecho, es decir, la primera "caída".
El doble sentido del término es el eje del estudio que realiza Sigmund Freud acerca del tema en su Psicopatología de la Vida Cotidiana3.
Freud sospechó de la existencia de un sentido y una intención detrás de las pequeñas perturbaciones funcionales de la vida cotidiana, para lo cual se abocó al estudio de las que denominó " torpezas" dentro de la categoría de las funciones motoras. Los elementos que llamaron su atención en la investigación de las circunstancias que suelen acompañar al accidente y de las impresiones que lo preceden, fueron:
-No hacer el menor intento por evitarlo, por librarse del golpe.
-La indiferencia con que se acepta el daño resultante.
-La ausencia de manifestación de dolor.
-La tranquilidad con que se sobrelleva la desgracia.
El célebre vienés señaló que no se trataría de torpezas más que en apariencia, pues en realidad son actuaciones "hábiles" y "consiguen su fin con una seguridad que no puede atribuirse, en general, a los movimientos voluntarios y conscientes".
Nuevamente Freud nos sorprende con su sagacidad para contrastar la dinámica inconsciente con la consciente. Habitualmente los expertos en accidentes, apelando a una psicología descriptiva, sostienen que "la investigación de las causas que han originado un determinado accidente revela que el mismo ha sido producido por una condición insegura o una acción insegura... consecuencia de la conducta insegura que ha llevado al accidente: imprudencia, falta de uso de equipos de protección, violación de procedimientos y normas de seguridad son ejemplos típicos de actos inseguros" 4.
Esto se piensa especialmente en relación a la vejez, apelando a su condición deficitaria en los planos biológico y social, es decir, el deterioro y el descuido propio o por parte de los otros.
A este plano de lo manifiesto Freud le opone la seguridad y la habilidad del inconsciente para conseguir su fin. Un viejo de ochenta y tres años no necesariamente se cae porque se siente inseguro: también puede caerse por sentirse demasiado seguro, como Francisco.
Un accionar inconsciente cuya finalidad fuera caerse remitiría a un más allá del principio del placer que Freud concibe en su última teoría pulsional como pulsión de muerte y es lo que lleva a los especialistas en accidentología a hablar de: "microsuicidios".
Pero Freud ya adelantaba el sentido tanático de muchos actos humanos en su citado libro: "Conocido es que en los casos graves de psiconeurosis aparecen a veces automutilaciones como síntomas de la enfermedad y que no se puede considerar en tales casos excluido el suicidio como final del conflicto psíquico. Sé por experiencia, y lo expondré algún día con ejemplos convincentes, que muchos daños que aparentemente por casualidad suceden a tales enfermos son, en realidad, maltratos que los pacientes se infligen a sí mismos. Estos accidentes son producidos por una tendencia constantemente vigilante al autocastigo; tendencia que de ordinario se manifiesta como autorreproche o coadyuva a la formación de síntomas y utiliza diestramente una situación exterior que se ofrezca casualmente o la ayuda hasta conducirla a la consecución del efecto dañoso deseado... Además del suicidio conscientemente intencionado hay otra clase de suicidio, con intención inconsciente, que es capaz de utilizar con destreza un peligro de muerte y disfrazarlo de desgracia casual" 3 .
Desde este enfoque se podría aceptar que la querella judicial de Francisco es en parte justa: el medio en que vivimos, nuestro hábitat, debe ser seguro, no sólo o no tanto para evitarnos un tropiezo, sino fundamentalmente para no darnos oportunidad, para que nos resulte más difícil cuando buscamos inconscientemente accidentarnos. El hábitat debe estar preparado para resguardar al hombre contra sí mismo.
CUANDO LA ACCIÓN REEMPLAZA LA REFLEXIÓN
Este caso nos ofrece así un pantallazo de los principales aspectos que están en juego en la propensión a las caídas en general y en la vejez en particular.
En primer lugar, se corresponde con las circunstancias en que se suelen producir accidentes a cualquier edad: momentos en que se está ante un cambio importante en la vida, que representan encrucijadas cargadas de un monto significativo de ambivalencia.
Así, todo duelo será elaborado patológicamente cuando haya una carga ambivalente de amor y agresividad sin salida para el odio. Aparece entonces una tendencia al actuar como modo de resolver una situación angustiante y conflictiva, en reemplazo de una elaboración reflexiva. La acción dramatiza la lucha interna y la búsqueda fallida de salida ante la dificultad de aceptar situaciones ambiguas, conflictivas, dolorosas.
Tengamos en cuenta, además, que está menos promovida culturalmente la reflexión que la acción, usando el cuerpo como instrumento y centro del conflicto o del posible cambio. La cultura promueve el rechazo de la conciencia de los afectos y pensamientos que producen conflicto y dolor.
Es un modo de "intentar resolver los momentos críticos... recurriendo a un accionar drástico y con agresividad autodestructiva ante las ansiedades generadas en el dilema de un cambio" 2 o, simplemente, ante los límites que impone la vida, el dolor de existir.
Lo que no puede ser simbolizado -eso que se percibe como precipitándose violentamente- retorna bajo la forma de una precipitación violenta en la realidad y de signo autodestructivo.
Por su carácter tanático, con la puesta en juego del cuerpo, la propensión a los accidentes es estudiada dentro del campo de "la psicosomática". La posición desde la cual se la padece es similar: el sujeto no se siente involucrado en su producción. Sólo que, en la psicosomática, el daño se atribuye a la enfermedad, mientras que en el accidente, a las circunstancias casuales.
En ambos casos, se cree sufrir pasivamente las fuerzas del Destino.
Este "romperse todo" es pagar un precio muy caro en aras de evitar reconocer cierta pérdida, en aras de recuperar un goce supuestamente perdido.
LOS MODOS DE CAER EN LA VEJEZ
Si el dolor de existir forma parte de la suerte humana, la "eclosión psicosomática " (J. McDougall) o el accidente aparecen como la falta de reconocimiento de esta verdad, que es, en última instancia, la verdad de la castración. Están al servicio de ocultar esa verdad desde la posición de víctima o de acusador. Así, lo que es una verdad de por sí, por estructura, se deforma en una verdad "por accidente". Lo que debería ser el padecer humano pasa a ser "mi mala suerte", "por mi culpa" o "lo que me hicieron".
En la vejez, se presentan habitualmente dos modalidades básicas como contexto psíquico en la producción de un accidente:
-una modalidad depresiva, de base culposa, que se presenta como el "dejarse llevar", "dejarse caer", "dejarse atropellar", es decir, "dejarse", entregarse, ponerse en posición de objeto, sobre la base del autocastigo y el autorreproche, y asumir sobre sí toda la falla.
-una modalidad querellante, de base paranoide, que deposita la culpa en otro, con intentos fallidos de rebeldía contra las "fuerzas del mal" y a menudo caracterizada por un actuar atropellado y poco reflexivo. Entrarían dentro de esta modalidad los casos que se caracterizan por su resistencia a los cambios que acarrea el paso del tiempo: la falla está en lo nuevo, "lo de antes era mejor". Ejemplo de esto es la actitud ante nuevas normas de tránsito: si yo me hago más lento, todos deben hacerse más lentos.
Tanto una posición como la otra remiten al dolor que representa dar paso a lo nuevo, hacerse a un costado en la vida, pues el "no somos nada" propio de la asunción de la finitud se transforma patológicamente en: "ahora él es todo y yo soy nada".
Esta es la "lógica de las dos posiciones" que plantea H.Bleichmar 5 como propia de las perturbaciones narcisistas: se puede todo o no se puede nada, se tiene todo o no se tiene nada, se es el "yo ideal" o "se cae" en su negativo.
El envejecimiento es una etapa especialmente proclive a la quiebra del narcisismo. Pero las heridas al narcisismo no son mera pérdida de autoestima, sino pérdida de un supuesto goce de completitud, especialmente en aquellos que vivieron evitando o tapando todo enfrentamiento con sus déficit.
Se comprende que, en estas estructuras, la elaboración de los avatares del envejecimiento adopte una modalidad patológica.
Un viejo sano es aquél que nunca creyó totalmente en su ilusión de completitud y entonces, con un narcisismo delimitado, al servicio de la vida y no de la muerte, se pudo ir acomodando a las modificaciones del esquema corporal y aceptando su deterioro, en la medida que siempre reconoció el carácter protético de sus objetos.
Entonces, no se trata de "ahora no se puede nada" sino de "nunca se pudo todo". Ahora "se puede distinto" y aquí se pone en juego la posibilidad de sustitución (que es una operación simbólica), de elaboración de nuevos ideales y aspiraciones, que conlleva la posibilidad de un cambio de las actitudes, ritmos y organización de la vida diaria que se requiere para prevenir caídas.
Pero ¿qué pasa cuando esto no sucede? ¿Qué ocurre cuando, sabiendo todo esto, se repite el mal paso, el tropiezo?
Cuando hablamos de prevenir caídas en la vejez estamos aludiendo al amplio espectro de modalidades de "caídas" que adopta el colapso (del latín collapsus, p.p. de collabi: caer) que sufren estas estructuras en la vejez.
¿Es casual que Ricardo, que asegura haber funcionado toda su vida como un "motor", a los setenta años se sienta acabado porque, tras sufrir un accidente automovilístico y un accidente cerebro-vascular, ya no está posibilitado para manejar? ¿Fueron necesarios esos "accidentes" para que reconozca que no puede sostener lo insostenible, que es funcionar como un motor?
La falta de recursos sustitutivos suele mandar señales al sujeto como preaviso de la posibilidad del colapso, señales que, en lugar de abrir el camino de la verdad como lo haría la angustia en tanto alarma, originan, en cambio, un estado de tensión narcisista. Esta tensión desencadena los mecanismos defensivos que evitan el enfrentamiento con la angustia, mediante la sobrecompensación de los déficit.
Es el caso de Francisco, quien como vimos intentaba anular la amenaza a su estabilidad y el límite a su omnipotencia. La barrera formada en la calle por el montículo de tierra y las personas hablando, viene a representar la barrera que bajaba en su vida, pero la autoestima puesta en su rendimiento deportivo, sostenida en el goce de que, por encima de todo, él puede, no le permitieron detenerse y reflexionar sobre su preocupación y su angustia, y siguió adelante, reconcentrado en su dolor, distraído. Si hubiera podido aceptar esto, se habría ocupado de tener más cuidado, de desconfiar de sí mismo, de ir más despacio, de aprender a pedir colaboración. Esta actitud implica un trabajo de reforzamiento de las cadenas asociativas simbólicas, en lugar de achatarlas con la actuación irreflexiva
COLOCARSE EN RIESGO
Estos mecanismos compensatorios5 por medio de la fantasía o a través de la acción, mediante los cuales una persona se trata de demostrar a sí misma y a los demás que aún puede tanto como antes supuestamente podía, dan lugar a una sobrecarga y sobre-exigencia en el rendimiento a distintos niveles: deportivo, sexual, laboral, lo que a la larga puede desembocar en una adicción a los estimulantes. Pero, como presentan en algún punto su falla, constituyen cada uno una oportunidad y un estado de riesgo permanente de producción de caídas, en el punto en que fallan.
Lo que debería ser la aceptación de una pérdida a través de la elaboración del duelo es vivenciado como caída y derrumbe, y desencadena un proceso amenazado permanentemente de una caída en lo real: tanto el mecanismo compensatorio en sí puede provocarla, como el fracaso del mecanismo y la "re-caída" en colapsos transitorios, hasta el colapso definitivo, que muchas veces está marcado por una caída real.
Lo que se vivencia como caída y no puede ser simbolizado como corte en el sentido de la castración, retorna como caída desde lo real, determinando un corte con efecto mutilante de la condición de sujeto.
"...¿Qué es lo que pude observar en estos pacientes?..."-se pregunta Rabinovich6 en su estudio acerca de las impulsiones y caracteropatías.- "...Que hay cierta satisfacción, a veces directa, visible, a la cual no pueden renunciar...Yo casi me atrevería a llamarlas patologías del acto..."
Considero oportuna esta cita, habida cuenta de que las patologías que esta autora investiga son patologías del narcisismo y como tales, son las más proclives a descompensarse en el envejecimiento. La definición que ella aporta es válida si pensamos a la caída como modalidad patológica del acto.
Esta lectura nos permitirá reformular la concepción freudiana de considerar a toda caída al modo del acto fallido, y podremos analizar en cada caso particular si la caída tiene el efecto de una actuación o más bien de un pasaje al acto, que indicarán una tramitación diferente en relación a lo simbólico.
La caída podrá ser leída como actuación, cuando represente el montaje de una escenificación dirigida a un Otro, a través de la cual el viejo, produciendo el efecto de "pobre víctima", haciéndose signo de una falta, intentará conmoverlo apelando a una respuesta, como una búsqueda de entrada en escena en tanto sujeto.
En cambio, será entendida como pasaje al acto, cuando en la caída el viejo ya no muestre su exclusión sino que se excluya en la acción con todo su cuerpo. El sujeto "se cae" de su propia imagen constitutiva que ya no lo sostiene, se hace resto y se dirige a lo real. Desmonta la escena, perdiéndose como sujeto.
En el límite del pasaje al acto, el suicidio de los viejos 7 (que se hable del suicidio de los jubilados destaca la condición de inhibición del acto) indica la identificación con ese lugar de resto que les ofrece un sistema cuyo discurso Amo sostiene que es un hecho normal estadísticamente, que es esperable que un viejo se suicide. "Son gajes del oficio." Esta salida de la escena es el camino habitual que sigue un viejo luego de una caída que lo invalida.
DESPUÉS DE LA CAÍDA
Si todo colapso narcisista en la vejez se manifiesta bajo la forma de las diversas depresiones -desde las neuróticas hasta las psicóticas- y suele estar acompañado de somatizaciones diversas, en el caso de la producción de una caída lo acompañan, además, las secuelas que constituyen lo que habitualmente se denomina "síndrome postcaída": una puesta en primer plano de las inhibiciones, de la dependencia simbiótica, acompañada de sedentarismo, pérdida de fuerza y de autoconfianza, miedos y autorreproches, que en realidad es depositar en la caída el autorreproche originario.
La consecuencia de este síndrome es, habitualmente, la pérdida de la autonomía, la cual realimenta la depresión que, junto al repliegue generalizado y a un entorno cada vez más pobre y reducido, va conformando la posición de desapego.
La puesta a distancia del mundo exterior hace notable la retracción a nivel de todos los espacios: motor, auditivo, visual, mental, social y temporal 8. Estas características de pérdida de la autonomía y desapego que representan a la vejez patológica suelen ser tomadas como paradigma de la vejez (confusión vejez = enfermedad), no sólo por los otros sino por el viejo mismo.
Vemos entonces no sólo el beneficio primario del "síndrome post-caída" en cuanto a la vuelta a la posición de dependencia -de la que en realidad nunca se salió- sino que, además, la vejez en sí pasaría a funcionar como beneficio secundario. Este es el sentido del prejuicio acerca de la vejez: se atribuye a ella la causa de la caída. Se la vivencia como algo persecutorio que repentinamente se instala y no como lo que realmente es: un proceso paulatino y normal común a todos.
"Es la vejez" equivale entonces, como en toda psicosomática, a "es la enfermedad", y así el paciente encuentra el motivo externo que lo desinvolucra, que le permite no cuestionarse nada.
Hay que tener claro que esto es la vejez patológica.
La caída suele ser el punto de pasaje de un viejo -en lo manifiesto autoválido- a un viejo dependiente; de su hogar, de un centro de jubilados, a un geriátrico. Entonces se plantea la opción de dejarse caer, de dejarse llevar por la hipocondría, la enfermedad, por el goce de ser tomado a cargo de otro. Pero hay otra opción: la participación activa en pos de nutrir el narcisismo con nuevos valores, poner a trabajar el narcisismo en la creación de nuevos productos, separando de sí al objeto, en el "saber hacer" del acto creador.
CIRCUNSTANCIAS QUE EMPUJAN...
La caída puede ser leída como síntoma de que la vejez es vivida como crisis. Y sabemos que esto no es inevitablemente así: la vejez no es sinónimo de caída, derrumbe y crisis.
Desde un enfoque psicosocial, B. Neugarten9 plantea que la jubilación, la viudez, la menopausia, el síndrome del "nido vacío", todo aquello que es previsible, elaborable anticipadamente, no desemboca necesariamente en crisis.
"Desde este punto de vista, los eventos normales y expectables de la vida no deben en sí mismos constituir crisis ni producir traumas. El fin de la escolaridad, dejar la casa de los padres, el casamiento, la paternidad, encontrar trabajo, el crecimiento de los propios hijos y su partida del hogar, la menopausia, la abuelidad y la jubilación, en nuestra sociedad son los puntos decisivos normales, las marcas o las puntuaciones que se establecen a lo largo del ciclo vital. Producen cambios en el concepto de self en el sentido de identidad; marcan la incorporación a nuevos roles sociales y, de acuerdo con ello, precipitan nuevas adaptaciones. Pero en sí mismos ellos no son, para la vasta proporción de personas normales, eventos traumáticos o crisis que puedan precipitar enfermedades mentales o destruir el sentido de continuidad del self".
La jubilación por ejemplo, implica, entre otras cosas, un cambio de hábitos y, en algunos casos, según la ocupación de que se trate, una reformulación de la imagen corporal.
Pero algo falló en la posibilidad de elaboración anticipada del retiro en Roberto si, cuando ya no pudo sostener el trabajo manual en su taller -en el que pasaba sus días aislado de su familia-, las únicas actividades para sus manos pasaron a ser la adicción al cigarrillo y el hábito de comerse las uñas. En el caso de este sujeto esquizoide, las manos pasaron de la producción activa al goce pasivo y autoerótico.
Del mismo modo, la viudez es un acontecimiento habitualmente desencadenante de colapsos y muchas veces de caídas, sobre todo en mujeres. Este es el aporte que el psicoanálisis realiza a la interdisciplina para explicar por qué la osteoporosis no es causa suficiente para explicar la mayor frecuencia de caídas en mujeres viejas.
Aquellas mujeres que vivieron una vida de anulación tras su rol de esposa en una relación simbiótica con su marido -generalmente continuación del vínculo previo con su madre- la viudez las enfrenta a una difícil misión: re-conocerse como auto-válidas.
Si su lugar en el matrimonio fue siempre el de sostén de otro, sostenidas en el deseo
de ese otro, ¿cómo hacer para re-encontrarse a solas frente al propio deseo? La caída se produce precisamente porque hay deseo pero se teme o no se sabe qué hacer con ese deseo; no se lo puede sostener, y la caída vendría a ser la salvación del riesgo de ser autónomas, del riesgo de vivir.
La caída aparece como la asunción de una derrota, el resignarse a no poder, la claudicación del deseo. La pérdida de su sostén, de su bastón, a menudo lleva a este tipo de mujeres a la necesidad de recurrir r a un nuevo bastón, ahora material.
Se ve nuevamente, en la viudez, que se hace necesario replantear la imagen corporal en mujeres cuyo cuerpo era vivido como prolongación de otro. Se replantea así el tema de la dependencia. Poder separarse del otro cuando ilusoriamente se es uno con él. Si el anhelo de fusión con el otro es supuestamente logrado en vida del esposo, al perderlo la viuda queda sumida en la invalidez psíquica, tardando muy poco en desencadenarse la invalidez física, real.
Tanto la pareja como el trabajo pueden en ocasiones funcionar como distintos modos de engañarse durante toda la vida con una supuesta completitud. Cuando esta situación se ve alterada, el narcisismo se fractura.
PRIMERO ES LA FRACTURA Y LUEGO LA CAÍDA
Esta es una de las conclusiones de un trabajo de investigación llevado a cabo en nuestro medio 10: "las crisis vitales de la edad madura tales como el duelo, cambio reciente de hábitat, estilo de vida, la deprivación social y la pérdida de roles activos participan muchas veces de un estado de ‘prefractura’. Entonces podría decirse que una persona que cae y se fractura sería ya una persona "quebrada" y lo que ella nos está diciendo sobre sí misma a través de la caída y el desenlace resultante demostrará lo que no pudo expresar antes de la ‘injuria’ que puso en escena su propio deterioro".
Es común, sobre todo en un geriátrico, el discurso de la vieja que, no habiendo podido elaborar el duelo por su esposo, dice anhelar esa época "cuando con él éramos una sola persona... todo el día juntos... nunca me dejó... nunca fui sola a ninguna parte...Yo vivía en paz... me tenía como una reina... no me puedo desprender..."
Santiago es un viudo sano internado en un geriátrico a raíz de una caída que lo lleva a una operación de cadera, la cual le ha dejado una pequeña renguera que lo obliga a usar bastón. Su hijo único se pregunta: "¿...por qué nada de lo que hago por él lo conforma ...? ¿...por qué me tiene tan pendiente de él y él depende tanto de mí... ¿... por qué vive en la queja y la demanda permanente y lo que se le propone para estar mejor no lo acepta ...? ¿...por qué se muestra como un in-válido cuando en realidad no lo es ...?
Porque Santiago es emocionalmente inválido, a pesar de todos los logros de su vida. La caída y la pequeña secuela de la operación le permitieron evitar enfrentarse a lo que durante toda su vida estuvo velado para él y su familia: que era un hombre totalmente dependiente en lo afectivo, aunque exitoso en su realización laboral. Que había tenido a su esposa "esclavizada" a sus requerimientos hasta que la muerte de ella lo dejó solo sin saber qué hacer consigo mismo, sin un otro que vele por él. No está preparado para rehacer su vida, para hacerse cargo de sus deseos, para rearmarlos, para iniciar nuevas búsquedas, aunque tenga recursos económicos y de salud para emprenderlos.
Sólo sabe vivir teniendo alguien atado a sus demandas y una pequeña renguera y un bastón le sirven como imagen para hacerle sentir a su único hijo -culpa mediante- que debería estar atado a la pata de su c ama permanentemente.
Estos seres que siempre tuvieron alguien atado a ellos, un "lazarillo", un "ladero", según palabras de los propios pacientes, son los que generalmente en la vejez se caen, se invalidan, como modo de restablecer el equilibrio en el que siempre vivieron: en posición alienada, de dependencia emocional de un otro.
En este caso estamos ante un hijo que se pregunta y viene a preguntar. Los modos en que se posicionan los familiares frente a los avatares de la enfermedad de un viejo fueron descriptos por varios autores 21 y forman parte de las respuestas del medio, facilitadoras o frenadoras de los cambios internos. Así, las actitudes que adopte la familia -de sobreprotección, de abandono, de agresión encubierta, de desquite- serán función de la familia que armó ese sujeto y van a favorecer o no una salida patológica. Por eso es importante que un hijo haga un alto en el enganche patológico y se detenga a preguntarse, y también son importantes las entrevistas familiares para evaluar el grado de diferenciación de sus miembros y la posibilidad de preservación de los vínculos afectivos.
En el caso de Juana, una mujer de más de ochenta años que vivía sola y cuya omnipotencia no le permitía aceptar que estaba vieja y necesitaba ayuda de sus hijos, la caída le otorgó el único momento de lucidez. Desconfiaba tanto de su hijos como de los médicos, y descuidaba aspectos básicos de su seguridad personal, en una fantasmática paranoide que no daba cabida a nadie. Hasta que se cayó y pidió ser internada en un geriátrico.
Cuando rearma su fantasma y reclama volver a su casa, se hace necesario trabajar con la familia para que ésta pueda discriminarse de la familia interna de Juana y no acceda a su reclamo, por la seguridad de todos.
Otro caso es el de María. Ella dice: "Desde la caída perdí fuerza, tengo miedo, me vine abajo." Pero ¿en qué circunstancias se cae?
Cuando su esposo la abandonó por otra mujer y quedó sola, decidió compartir su pequeño departamento con su hija, casada y con dos hijos, que no tenía casa propia.
A medida que sus nietos crecían, el departamento iba quedando chico y la hija decidió hacer reformas para ampliar las comodidades. ¿La co-modidad de quién? Seguramente esta pregunta resonaba en María sin ser formulada cuando tropezó en el baño con los restos de cascotes de la obra y cayó. Pero hay algo que en María se estaba viniendo abajo cuando cae: su lugar para los otros. La caída lo resuelve: de ahí al geriátrico.
PREVENCIÓN INTERDISCIPLINARIA DE LAS CAÍDAS EN LA VEJEZ
Si el trabajo psicoterapéutico de rehabilitación cuando la caída ya se produjo, lleva al sujeto a relacionar las consecuencias con las circunstancias previas y los antecedentes psíquicos, el trabajo preventivo que podemos encarar en los ámbitos de circulación de viejos "sanos, "autoválidos", podrá llevar a concientizar las circunstancias y las condiciones psíquicas, antes que se produzcan las consecuencias.
Con la idea directriz de que los accidentes no son casuales, no son una fatalidad, y como modo de resguardar al viejo contra sí mismo, señalaremos los riesgos que acarrean las caídas: lo que no se acepta perder, termina perdiéndose por otro lado.
En este sentido del riesgo es que operaremos desde el psicoanálisis, ya que no se trata de suprimir de manera radical los factores de riesgo. Como dice Emilio La Rosa11: "el riesgo es una manifestación casi inherente de la existencia del ser humano; considerar al anciano como un ser particularmente frágil y por lo tanto querer evitarle todo tipo de riesgo nos conduce a una segregación; la caída está íntimamente ligada a la noción de movimiento y ella se inscribe simbólicamente dentro de la libertad de movimiento; es necesario saber asumir el riesgo inherente a la movilidad, tratando de modularlo; vemos que la elaboración imaginaria que conduce al anciano a considerar la caída como un riesgo fundamental, tiene por efecto reducir su espacio de vida y lo lleva también a percibirse como un individuo frágil y por lo tanto a fijarse ciertos límites imaginarios de su autonomía. En este caso, una filosofía del riesgo será igualmente una filosofía de la distancia en relación al riesgo...".
Para que el psicoanálisis pueda ser incluido en un trabajo interdisciplinario en la prevención y en la rehabilitación de las caídas en los viejos es necesario que el equipo comparta esta "filosofía del riesgo".
NO CONSIDERAR AL SER HUMANO UN MECANISMO DE POLEAS
No se tratará entonces meramente de hacerle "levantar la cabeza", "no arrastrarse", "mantener el equilibrio", "ampliar la base de sustentación", "dar pasos firmes y rítmicos", ya que consideraremos la particular carga simbólica que tienen en cada sujeto estas consignas, y le daremos un espacio para cuestionarse, devolviéndole así el protagonismo en la regulación de su libertad de movimiento.
Así, Angélica habla de su pierna "boba" porque toda ella se siente una boba: arrastra una vida "sin pies ni cabeza".
Es una frase común en los viejos: "quien no tiene pies tiene cabeza" o "quien no tiene cabeza tiene pies". A partir de estas frases, a partir de la escucha del discurso del viejo, es que el trabajo interdisciplinario podrá encontrar la relación entre los pies y la cabeza. Llegaremos a evitar la rigidificación, manteniendo la flexibilidad en todos los órdenes de la vida.
Un cuerpo flexible en un ser humano flexible. Porque un cuerpo que se rompe, que se quiebra, que se fractura, que se deja quebrar, representa a un ser humano quebrado, fracturado, caído.
Nuestra oferta de escucha, a fin de acompañar al viejo en el camino del autocuestionamiento del propio accionar, tendrá el objetivo de prevenir actuaciones y apuestas tanáticas del cuerpo.
La creación de un contexto de cuidado y de circulación de la palabra, a través de la inclusión en un grupo de pertenencia y el abordaje de un equipo interdisciplinario, será el ámbito propiciador de la puesta en juego del cuerpo en el decir del acto creador que lo devuelva a su lugar de sujeto.
¿ Podrá ser el establecimiento geriátrico un ámbito propicio para cumplir esta función?
Notas
1 Lic. Graciela Zarebski De Echenbaum. Psicóloga especializada en los temas del envejecer. Fue Profesora Adjunta de la Cátedra "Psicología de la Vejez" de la Facultad de Psicología de la UBA e Investigadora en esa Casa de Estudios.
Directora de la Carrera de Postgrado en Psicogerontología de la Universidad Maimónides, Coordinadora Docente y Profesora Titular en la Carrera de Grado de Gerontología en esa Universidad.
Ha publicado numerosos artículos en revistas especializadas y es autora de Lectura Teórico – Cómica de la Vejez (1990) y La Vejez ¿es una Caída? (1994), ambas de Editorial Tekné, Hacia un Buen Envejecer (1999), de Editorial Emecé, Directora de la colección sobre Vejez ¨ Generaciones ¨ de Editorial Tekné y co-compiladora de ¨ Viejos Nuevos – Nuevos Viejos (2001) de esa Editorial..
En el ámbito de las instituciones, además de las de carácter privado, ha participado en la coordinación docente de los Programas Preventivos del PAMI (1992 – 1996) y ha coordinado la capacitación de sus profesionales (1997 – 1998).
Actualmente, se desempeña en el Programa de Salud para Adultos Mayores de la Secretaría de Salud del Gob. de la Ciudad de Bs. As. como Directora del ¨ Curso de Actualización en Psicogerontología¨, y Coordinadora de la Red de Gerontología de los Hospitales públicos..
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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DESARROLLO COGNITIVO EDAD ADULTA AVANZADA

Asignatura: Procesos Psicológicos Humanos IV

Compilación realizada por Juan David Arbeláez Osorio

 

DESARROLLO COGNITIVO EDAD ADULTA AVANZADA

 

El ser humano, puede ser entendido como un procesador activo de información. A través de sus sentidos la información es captada, almacenada, analizada y elaborada y, finalmente, el ser humano responde a esa información. En ese sentido, el individuo debe atender y percibir esa información, procesarla y retenerla. En realidad, cualquier comportamiento humano está dependiendo tanto de los estímulos y circunstancia externas como de esas funciones psicológicas aprendidos a su vez a lo largo del proceso de aprendizaje. En definitiva, cabe preguntarse, ¿qué funciones cognitivas cambian con el paso del tiempo y cuáles permanecen estables?

 

En ambas posiciones, la mayoría de los teóricos afirman que la mayor parte de las capacidades mentales se mantienen relativamente intactas.  Varias investigaciones han demostrado, por ejemplo, que la declinación de la memoria relacionada con la edad no es tan general, tan representativa ni tan grave como se pensaba.  Muchos de los problemas de memoria que sufren algunos ancianos no suelen ser consecuencias inevitables de su edad, sino que se deben a otros factores tales como depresión, inactividad o efectos colaterales de los medicamentos.  Pero cuando la declinación cognoscitiva ocurre, se dan también compensaciones, de modo que cualquier pérdida tiene muy pocas secuelas en la vida diaria.

 

Teniendo en cuenta que la recepción de información depende de los sentidos y que el procesamiento de la información tiene como soporte el Sistema Nervioso Central, una primera conclusión es que durante el proceso de envejecimiento se produce un enlentecimiento y una menor eficiencia del funcionamiento cognitivo. En definitiva, el ser humano mayor tarda más en responder a la información que recibe en comparación con el más joven, sobre todo cuando las tareas que se le demandan requieren muchos recursos atencionales. No obstante, conviene también resaltar que esos cambios o declives en las primeras fases del procesamiento ocurren desde muy temprano en la vida.

 

 

Uno de los principales cambios cognitivos durante la edad adulta avanzada está relacionado con la disminución en la velocidad del desempeño (tanto mental como físico).  Los estudios plantean que las funciones intelectuales que dependen de dicha velocidad declinan en los ancianos:  tienen mayores tiempos de reacción, capacidades más lentas de procesamiento de las percepciones y en general procesos cognitivos menos rápidos.  Esto puede deberse a que los adultos avanzados parecen apreciar más la precisión que los jóvenes.

 

En los adultos avanzados, otro aspecto que ha sido arduamente estudiado es el relacionad con el desempeño a nivel de la memoria. No cabe duda de que el procesamiento de información lleva consigo el aprendizaje, la retención o la memoria de esa información. Tras el examen de los distintos tipos de aprendizaje, los autores ponen de relieve que, amén de requerir un mayor número de ensayos de aprendizaje y mayores tiempos de ejecución, las personas mayores (en comparación con las más jóvenes) tienen una amplia capacidad de aprendizaje.

 

Un alto porcentaje de personas mayores afirman tener fallos en el recuerdo de nombres,

números de teléfono, cosas que tiene que hacer, si han apagado el gas y otros muchos eventos de la vida cotidiana. Tan solo la memoria de trabajo (también llamada operativa y la memoria episódica sufren cambios negativos asociados a la edad.

 

 

Patrones de cambio en los sistemas de memoria

 

Sistema de memoria

 

Ejemplos

Patrón de cambio

Semántica

La lista de los presidentes

 

Estabilidad

Procedimental

Conducir un carro

 

Estabilidad

De trabajo u operativa

Recordar una secuencia al revés de cómo se ha aprendido

 

Declive

 

Episódica C

Cuando  se vio por última vez a alguien Declive

 

Declive

 

 

 

Las funciones cognitivas o intelectuales se expresan en un producto o estructura psicológica: la inteligencia. La inteligencia puede ser entendida como la capacidad de adaptación al medio o como el conjunto de competencias que permiten resolver problemas contextualmente relevantes. Por supuesto, la inteligencia es también el producto interactivo entre factores biológicos y ambientales. ¿Qué cambios se producen en el funcionamiento intelectual?

 

http://www.encuentros-multidisciplinares.org/Revistan%C2%BA16/Rocio%209.gif

 

 

En la Figura podemos apreciar los patrones de cambio y estabilidad del funcionamiento intelectual a lo largo del ciclo de la vida. Así, por lo que se refiere a la inteligencia biológica (también llamada fluida), que aglutina aptitudes como la velocidad perceptiva, la fluidez verbal, el razonamiento o la aptitud espacial, ésta se desarrolla exponencialmente en las primeras etapas de la vida para declinar muy tempranamente, a partir de los 30 años. Sin embargo, la inteligencia cultural (también llamada inteligencia cristalizada), que abarca aptitudes de información, comprensión, vocabulario, etc., una vez alcanzada una cierta meseta, se mantiene constante o, incluso, puede ser incrementada hasta edades avanzadas de la vida.

 

Sin embargo, el funcionamiento intelectual también se puede compensar, existe importante evidencia de que la actividad intelectual (desde hacer crucigramas a jugar al ajedrez) mejora el funcionamiento intelectual en la vejez e, incluso, existe también datos experimentales de que las personas que realizan actividad intelectual en su vida cotidiana son menos propensas a presentar demencia.

 

Los psicólogos del envejecimiento han investigado esencialmente el funcionamiento cognitivo de aquellas estructuras más comunes que comienzan su desarrollo en la infancia para llegar a su culmen al final de la adolescencia. No es hasta los años 90 cuando se han ocupado de ciertas condiciones cognitivas que pudieran ser propias de la vejez. Cuando uno conversa con una persona mayor y le pide consejo o ayuda o, también, cuando uno mismo envejece, cabe apreciar que el consejo del mayor o su forma de pensamiento tiene componentes especiales que expresan una forma especial de resolver problemas por lo que pudiera hipotetizarse que junto a los declives señalados ocurren también algunos cambios positivos en el funcionamiento intelectual. Así, la sabiduría ha emergido en los últimos años como un nuevo constructo sujeto a investigación científica postulándose que pudiera ser un atributo de mayor probabilidad en la vejez.

 

Este relativamente nuevo objeto de investigación ha sido definido por Baltes y colaboradores como un conjunto de conocimientos de experto en la pragmática de la vida. Pero, la sabiduría no parece ser solo una característica de la vejez, cabría decir que ni todos los viejos son sabios ni todos los jóvenes no sabios. Como señalaba Epicuro en su carta a Meneceo: “han de amar la sabiduría tanto el joven como el viejo, éste para que sintiéndose anciano rejuvenezca...., aquel para que sea joven y viejo al mismo tiempo”. Sin embargo, la evidencia actual nos lleva a pensar que la sabiduría se produce con mayor probabilidad en la vejez aunque de frecuencia reducida. Por otra parte, también cabe resaltar que la sabiduría tampoco se puede conceptualizar como un atributo exclusivamente cognitivo sino que tiene componentes afectivos, emocionales y, como no, intelectuales.

 

En resumen, existen funciones intelectuales que declinan en función de la edad y, también, existen otras que se mantienen a lo largo de la vida e, incluso, existen ciertas formas de juicio y comprensión que se incrementan en la vejez.

 

 

 

 

Causas primarias  y secundarias de la declinación cognitiva durante la vejez

 

Cuando se presenta declinación cognitiva en esta etapa, las causas primeras habría que buscarlas en dos enfermedades directamente relacionadas con la cognición:  la enfermedad de Alzheimer y las Apoplejías.

 

·                  Alzheimer:  Deterioro progresivo de las neuronas, en especial las de la corteza cerebral.  En autopsias, se ha diagnosticado con precisión como un patrón característico de áreas dañadas que parecen una placa y trozos de hilo entreverado; en vida, el paciente presenta desorientación y pérdida de memoria progresiva, confusión y ansiedad ante el desempeño de rutinas simples, no reconocimiento de familiares y actitud de gran dependencia.

 

·                  Apoplejías:  Puede definirse como infarto cerebral, es decir, la interrupción del suministro de sangre a un área particular del cerebro, lo que ocasiona la destrucción del tejido. Si los episodios son muy pequeños y temporales reciben el nombre de isquemias transitorias.  La demencia por infartos múltiples o multiinfartos puede ser causada por uno o varios ataques, a veces progresivos, que lesionan el tejido cerebral.  La causa original de estos infartos suele ser la arteriosclerosis, la acumulación de placas de grasa en las paredes de las arterias.  Quienes la padecen o sufren de problemas cardiacos, hipertensión o diabetes corren riesgos especiales.

 

Causas secundarias:

·                  Expectativas psicológicas:  Algunos adultos avanzados creen que van a perder la memoria y que no harán lo mismo que antes. Esperan quedar de algún modo inutilizados y dependientes de otros y perder parte del control de sus vidas. Quienes piensan así suelen perder destreza y control, tienen menos autoestima y son menos persistentes y esforzados.  Este proceso se convierte en un ciclo descendente que a veces recibe el nombre de desamparo aprendido.}

 

·                  Salud mental: La salud mental influye de manera directa en el desempeño de sus tareas cognitivas. La depresión es una reacción psicológica común a las pérdidas y muchos ancianos pasan por varias.  La  depresión disminuye la concentración y la atención y, por ende, el nivel de funcionamiento cognitivo.

 

·                  Otros factores:

 

-        La condición física.

-        Carencias nutricionales.

Sabiduría y juicio

Concepciones de sabiduría:

-                    Psicoanálisis:  Experiencia de conflictos personales y resolución de los mismos.

-                    Sternberg: Encontrar equilibrio entre fuerzas contrapuestas.

-                    Balthes: Capacidad de juicio sobre problemas de la vida real.

                Proporcionar buen consejo, siendo competente y socialmente diestro.

-                    Perl Hutter:  Características emocionales, conductuales e intelectuales; conocimiento y comprensión de asuntos de la vida (juicio, comunicación, sensibilidad social, destrezas interpersonales).

Modelos sobre cognición en la adultez avanzada:

 

-                    Modelo de caída terminal:  Este modelo plantea que se mantiene el mismo nivel de rendimiento intelectual, pero que meses antes de la propia muerte, las capacidades cognitivas sufren un descenso fuerte (caen en picada).

 

-                    Teoría del desuso:  Plantea una hipótesis del enlentecimiento cognitivo general; postula un declive en las funciones cognitivas por reducción de la velocidad en la transmisión neural.

 

 

-                    Otros modelos:

 

-                    Plantean que los adultos avanzados presentan problemas en la organización de conceptos: presentan mayor dificultad en pasar de lo concreto a lo abstracto.

 

-                    Los adultos avanzados poseen un razonamiento más pragmático, intuitivo y mítico que lógico.

 

-                    Los adultos avanzados poseen mayor experiencia personal y menor razonamiento lógico.

 

 

 


La sexualidad en la mitad de la vida

La sexualidad en la mitad de la vida

En nuestra cultura se subestima la importante, activa e intensa vivencia de la sexualidad especialmente después de los cincuenta años. No obstante, es quizás una de las etapas de mayor calidad y profundidad al respecto.

      

El género en la mitad de la vida

Los y las personas adultas de mediana edad suelen tener una gran claridad respecto al significado su ser mujer u hombre. Sin embargo, muchos fenómenos que corresponden a esta etapa pueden conducir a un replanteamiento de la manera en que se ha vivido hasta ese momento. En esta etapa la autoimagen sufre un reajuste asociado a los cambios en la imagen corporal. Muchos adultos en este período pueden tener una autoimagen positiva. Si sus condiciones materiales y emocionales lo permiten podrán apreciar más su posición en la sociedad, y tener un nuevo sentido del poder y la competencia al reconocerse como un grupo de edad poderoso.

Aunada a esta dimensión de la autopercepción se encuentra el nuevo cuerpo, con arrugas, piel menos lisa y firme que en otras etapas, aparece en el espejo un cuerpo menos fuerte, que se cansa y tiene que ser considerado al elegir la frecuencia e intensidad de las actividades de esfuerzo físico. Hombres y mujeres de ciertas clases sociales suelen aumentar los cuidados de su cuerpo e imagen aunque con un sentido y objetivos distintos a aquellos de la juventud. La capacidad intelectual sigue desarrollándose , y pueden aprenderse con facilidad nuevas ideas y destrezas si así se lo desea. Cuando no se ha logrado valorar lo construido, buscarán cada vez con mayor insistencia no perder su juventud.

      

El erotismo en la mitad de la vida

La vida erótica en la vida media puede ser, para el caso de las parejas que dejaron a un lado su relación por dedicarse exclusivamente al cuidado de los hijos, rutinaria y ausente. O en forma ideal, el olvido de la prisa y la urgente necesidad de satisfacer y el decline de la necesidad de ser el o la mejor amante. Ahora hay mayor flexibilidad, deseos de intimar y compartir, sin temor a perderse o necesidad de controlar. La vida erótica se torna intensa, cuidadosa del otro o la otra, permite la propia satisfacción y cuida mas no exige la satisfacción del otro. Evidentemente, elementos como la diversidad, la búsqueda, la reconquista de la propia pareja y la fantasía siguen siendo importantes y necesarios para alimentar el encuentro erótico.

Existen muchas falacias referentes al erotismo en esta etapa de la vida. Algunas de ellas relacionadas con la sexualidad femenina, asocian la menopausia al cese de la vida erótica. En realidad, puede ser todo lo contrario, además de la experiencia y el conocimiento del propio cuerpo y del encuentro con otra persona ahora la mujer puede tener una vida erótica sin preocupaciones sobre el embarazo y sin períodos menstruales. No obstante, quizá estos errores sean también promovidos por la frecuencia con que por efecto de la ausencia de estrógenos, la mujer puede presentar depresión, disminución del deseo sexual y dolor en las relaciones sexuales. Todos estos efectos pueden ser eliminados con un adecuado tratamiento. La mujer y el hombre de edad media tienen derecho a expresar sus deseos sexuales y experimentarlos tan libre y responsablemente como en otras edades.

En el caso de los hombres suelen también haber ideas erróneas a este respecto. Es frecuente escuchar a hombres que se preocupan porque ya no tienen una segunda erección después de haber tenido relaciones sexuales, tan pronto como solía ocurrirles previamente. Incluso en que ahora tardan un poco más de tiempo en obtener una erección inicial o necesitan mayor estimulación para mantenerla. Esto es resultado normal de los cambios propios de la edad. Lo cual no significa que la satisfacción y el placer obtenidos tengan que disminuir. Algunos hombres tienen disminución en la producción de testosterona y esto puede disminuir su deseo sexual por lo que, cuando esto ha sido comprobado por medio de estudios de laboratorio, la atención de un endocrinólogo puede regular esta situación.

Mientras más se acercan las personas a los 65 años, mayor es la probabilidad de presentar enfermedades como la hipertensión arterial o la diabetes que, entre otras, alteran notablemente la función sexual en el varón. Por esta razón cuando existen disfunciones en la mitad de la vida es recomendable hacer una valoración integral a los consultantes. Como podemos observar, es erróneo lo que aún se dice en algunos sectores de la población: “si se tienen problemas eróticos a esta edad, es necesario resignarse”. La vida erótica continuará también en la vejez y adquiere distintas formas, por lo regular más intensas y completas.

  La vinculación afectiva en la mitad de la vida

Según Macías (1994), las familias de los adultos de la mitad de la vida atraviesan varias etapas. Mientras los hijos se convierten en adultos, su tarea consiste en lograr un equilibrio entre libertad y responsabilidad y el establecimiento de cuidados de la pareja.

Posteriormente, atravesarán el período de preparación de separación de los hijos, cuando éstos maduran y construyen sus propias familias, hasta llegar al período del “nido vacío” en el que se espera el logro de la reafirmación de la pareja como tal, con un sentido propio independiente de los hijos y a su vez el mantenimiento de ligas familiares tanto de la familia nuclear como extendida.

Para algunos individuos es un momento de libertad, de cese de presiones y responsabilidades. Ahora pueden hacer juntos actividades que habían esperado compartir, emprender o terminar. La pareja se replantea su futuro como tal, ambos satisfechos de sus labores realizadas en la educación de los hijos, con independencia y mejor sustento económico que en otras etapas. Sin embargo, la separación de los hijos puede también hacer obvia la ausencia de relación de pareja y entonces precipitar una separación que no se había dado precisamente por la presencia de aquéllos. El divorcio es un proceso complejo que claramente puede darse en otras etapas de las relaciones de pareja o familias. Macías señala que en estos casos es necesario propiciar formas para liberarse del pasado, tanto de los rencores como de las culpas, que si no son resueltos impedirán la separación real, y enfatizar en un enfoque hacia el futuro y la reparación. En nuestra cultura las mujeres separadas o divorciadas son también estigmatizadas, incluso los hijos pueden expresar abiertamente el rechazo a que éstas reanuden su vida de pareja con otra persona. Hombres y mujeres son libres de buscar e intentar relacionarse en forma saludable y reconstruir su vida amorosa.

Las amistades siguen siendo importantes en esta edad. Pérdidas de amistades y parientes por la muerte de los mismos aceleran el temor a quedarse solos o a perder a su pareja y a la vez preparan para la aceptación de la muerte como inevitable.

      

La reproductividad en la mitad de la vida

La vida media representa para la mujer el cese de su capacidad de reproducirse, sin embargo los hombres continúan su capacidad de fertilizar. Ahora las capacidades de paternaje y maternaje son expresadas en la creación y otros medios de trascendencia. No obstante, en nuestras culturas es frecuente que la ahora “abuela” se ocupe de ayudar en el cuidado de sus nietos.

Esto puede ser vivido con alivio para aquellas personas solitarias y sin actividades organizadas para el resto de su vida, casi como una segunda oportunidad. Los abuelos suelen dar y expresar a sus nietos afectos y experiencias que antes no pudieron por tener otras ocupaciones u otras responsabilidades con sus hijos, además de mantenerse en contacto constante con la familia y de alguna forma recibir más atención y compañía. En otras ocasiones se vive de forma desagradable cuando la cantidad de tiempo y cuidados dedicados al menor son prácticamente igual a como fue con sus hijos, e impide el desarrollo de otras actividades que esperaban hacer en el resto de la vida.

 

SEXUALIDAD Y GÉNERO

La sexualidad es un aspecto relevante de la adultez media. William Masters y Virginia Johnson, al igual que Alfred Kinsey y otros autores, comunicaron que la actividad sexual satisfactoria -incluido el coito- puede continuar hasta bien entrada la vejez; sin embargo, la función sexual puede disminuir. Algunas personas creen erróneamente que la actividad intensa es una prerrogativa de la juventud, y esto es suficiente para obstaculizar las respuestas fisiológicas normales de índole sexual.

Las mujeres de mediana edad también pueden experimentar una declinación de la función sexual vinculada más a factores psicológicos que físicos. El mejor momento para la sexualidad de las mujeres llega pasados los 30 años; en consecuencia, su capacidad orgásmica es mayor en la adultez media que en la temprana. No obstante, los ataques a la autoestima que vulneran el propio narcisismo afectan más a las mujeres que a los varones, cuando las mujeres han perdido el aspecto juvenil excesivamente ensalzado por la sociedad actual. En esta etapa, pueden sentirse menos deseables que en la adultez temprana y, por consiguiente, menos facultadas para llevar una vida sexual satisfactoria.

En cuanto a la sexualidad en los hombres, no se produce una pérdida significativa en la capacidad reproductiva, pero sí una disminución en la velocidad de respuesta sexual. En las mujeres, el principal cambio en esta edad sería la menopausia, la que supone el fin de la capacidad reproductiva, junto a molestias de menor intensidad; no se produciría una pérdida en la respuesta sexual. (Hofmann, 1996). Sin embargo la liberación de las grandes presiones de la adultez joven, la búsqueda de placeres más individuales con la disminución de las preocupaciones por la crianza y embarazos no deseados, permite el desarrollo de una sexualidad plena si se dan las condiciones. Silvestre (1996) afirma que puede existir un reforzamiento de la pareja en la edad adulta, producto de la libertad que otorga el alejamiento de los hijos, la renovación de intereses sexuales, un aumento en la intimidad y una valoración de la relación en base a lo invertido en ella.

 

 

 

SEXUALIDAD Y MENOPAUSIA (Tomado de: Revista Colombiana de Menopausia, 2003)

Actividad sexual en la edad madura

Existen en la actualidad cinco estudios amplios y recientes los cuales ilustran bien la actividad sexual en la edad adulta. En ellos se demuestran varios efectos los cuales vale la pena puntualizar:

1. La actividad sexual tiende a declinar con la edad. A la pregunta de frecuencia de actividad sexual (desde besos y caricias hasta “noches de pasión”) al menos una vez a la semana, se evidenció una disminución del 52% y 41% para hombres y mujeres en la década de los 50 años, respectivamente, hasta 27% y 19,5% en la década de los 70 años. Al especificar una relación sexual completa (intercurso) se evidenció una disminución en las mujeres del 49,6% (edad de los 45 a 59) hasta un 6,6% (mayores de 75). El porcentaje de mujeres practicantes del sexo oral cayó de un 19,5% (entre los 45 y 59 años) a un 2,2% entre los 60 y 74 años.

2. Si bien es cierto que la frecuencia de la actividad sexual disminuye, debe tenerse en cuenta que esto no necesariamente conlleva un deterioro de la vida sexual, ya que muchas mujeres opinaron que “si bien la cantidad disminuye, la calidad se mantiene”.

3. La pérdida del compañero es un obstáculo mayor para el disfrute de la vida sexual. El 77% de las mujeres con compañero permanente informó actividad sexual, en comparación con sólo el 33% de aquellas que no lo tenían. Al respecto, es importante anotar que en los Estados Unidos, en 1996, la relación hombre/mujer en mayores de 65 años era de 100:145, y en mayores de 85 años era de 100:257. Esta relación es desfavorable en cuanto a la tenencia de un compañero permanente para la mujer en edad madura y, obviamente, está ligada a una disminución de la actividad sexual en el género femenino.

4. Otro dato interesante es que en edades entre 70 y 74 años, el 70% de las mujeres no había tenido compañero sexual en el último año, comparado con sólo el 35% entre los hombres. Si bien no hay datos locales al respecto, teniendo en cuenta el entorno latino y machista de nuestra sociedad, es fácil inferir que en nuestro medio ésta diferencia es aún más marcada.

5. En cuanto al funcionamiento sexual como tal, se observaron hallazgos interesantes. La gran mayoría (76,6%) de los hombres entre los 45 y 59 años de edad manifestó tener “siempre” orgasmo durante una relación sexual, comparado con el 57% entre los 60 y 74 años de edad y el 48% en los mayores de 75 años. El número de mujeres quienes dijeron “siempre” orgasmo durante la relación sexual es mucho menor, pero su declinación con la edad no es tan marcada: 31,6% de mujeres confesó tener “siempre” orgasmo entre los 45 y 59 años de edad, el 26% entre los 60 y 74 y el 25% por encima de los 75 años.

6. Con respecto al nivel del deseo sexual, se evidenció una disminución de éste con el paso de los años. En población mayor de 50 años, el 57% de los hombres comentó sentir deseo sexual al menos 2 a 3 veces por semana comparado con sólo el 22,2% de las mujeres. Por otra parte, el hecho de tener un compañero influye en la frecuencia de los pensamientos sexuales: el 36% de las mujeres con compañero sexual reportó tener pensamientos sexuales al menos una vez por semana, comparado con el 12% entre quienes no tenían compañero.

7. Si analizamos el interés por el sexo, el 75% de las mujeres de 50 años reportó un fuerte o moderado interés en el sexo, comparado con el 59% en edad mayor a los 70 años. Este dato me parece interesante por el hecho de que evidencia que no es tan cierta la creencia generalizada de que el interés sexual disminuye dramáticamente con la edad.

8. Al indagar acerca de la importancia que le dan al sexo, el 61% de los hombres y el 37% de la mujeres, a los 50 años, lo señaló como “muy importante”, comparado con el 28% entre las mujeres y el 36% de los hombres a edades mayores de 70 años.

9. En cuanto a la satisfacción con la actividad sexual, a los 50 años, el 69,5% de los hombres se declaró sexualmente satisfecho, comparado con el 60% de las mujeres. A los 70 años o más, el 49,8% de los hombres se declaró satisfecho comparado con el 64,9% de las mujeres. Es llamativo el hecho de que en la tercera edad, el nivel de satisfacción sexual de las mujeres es mucho mayor que el de los hombres.

10. Si se compara la satisfacción sexual con la experimentada cuando eran jóvenes, el 56% de los hombres a los 50 años y el 51,5% de las mujeres se declaró “más satisfecho” o “igualmente satisfecho”. A la pregunta “Usted se considera mejor amante ahora que en el pasado?”, la mayoría de los hombres entre los 50 y 69 años (54,3%) respondió afirmativamente comparado con el 33,5% de mayores de 70 años. Las mujeres entre los 50 y 59 años respondieron afirmativamente en un 37,6% y en un 24,1% entre las mayores de 70 años.

11. Preguntadas las mujeres mayores de 60 años acerca de su satisfacción emocional derivada del sexo, el 70% de las sexualmente activas declaró sentirse tanto o más satisfechas que a los 40 años. Las razones expuestas incluyeron: nueva pareja, no distracción con los hijos, más tiempo para disfrutar el sexo y menos “estrés”. Con referencia a la satisfacción con la frecuencia del sexo, el 42% de las mujeres se declaró satisfecha. El 56% de los hombres y el 25% de las mujeres contestó que desearía tener sexo con más frecuencia.

12. Al indagar acerca de qué haría falta para tener una vida sexual más satisfactoria, tanto hombres como mujeres incluyeron respuestas tales como mejor estado de salud para los dos componentes de la pareja, menos “estrés” y más tiempo libre.

Con base en lo anterior, pueden inferirse algunas observaciones:

1. Aunque una vida sexual satisfactoria es vista como importante para la mujer postmenopáusica, la calidad de vida y la calidad de las relaciones interpersonales lo es aún más.

2. La actividad sexual declina tanto para hombres como para mujeres con el paso de los años, pero así también declina el estado de salud en general y además el riesgo de la pérdida de la pareja tiene una connotación marcada en el aspecto sexual.

3. Existe interés en la población postmenopáusica por mejorar su vida sexual.

4. Probablemente las futuras generaciones de mujeres maduras estén aún más interesadas que la actual en disfrutar con mayor plenitud la vida sexual.

Clasificación actual de los trastornos sexuales

Considero de gran importancia familiarizarnos con la terminología de los trastornos sexuales. La siguiente clasificación es de consenso6 y probablemente la más aceptada y utilizada en la actualidad:

1. Desórdenes del deseo sexual

Deseo sexual hipoactivo

Deficiencia (o ausencia) persistente o recurrente de fantasías o pensamientos sexuales y/o deseo de actividad sexual, lo cual causa “distress” personal.

Aversión sexual

Aversión fóbica persistente o recurrente al contacto sexual, lo cual causa “distress” personal.

2. Desórdenes del despertar sexual

Incapacidad persistente o recurrente de obtener o mantener una excitación sexual suficiente, que causa “distress” personal, la cual puede ser expresada como pérdida de la excitación subjetiva o deficiencia de respuesta somática (v.g. lubricación genital).

3. Desórdenes del orgasmo

Dificultad persistente o deficiente o incapacidad de experimentar un orgasmo, después de una suficiente estimulación y despertar sexual, lo cual causa “distress” personal.

4. Desórdenes sexuales dolorosos

a. Dispareunia

Dolor genital persistente o recurrente asociado con el intercurso sexual

b. Vaginismo

Espasmo involuntario persistente o recurrente de la musculatura del tercio externo de la vagina, lo cual interfiere con la penetración vaginal y causa “distress” personal

c. Desórdenes sexuales dolorosos, no coitales Dolor genital persistente o recurrente inducido por estimulación no coital.

Cada una de las categorías enunciadas está subdividida, de acuerdo con la historia clínica, el examen físico y los exámenes paraclínicos, así:

a.   A lo largo de la vida vs. Adquirida

b.   Generalizada vs. Situacional

c. Origen etiológico (orgánica, psicógena, mixta, desconocida)

 

Cambios en la respuesta sexual relacionados con la edad

 

Desde las observaciones hechas por Masters y Johnson7 hace ya más de 30 años, se sabe que en la postmenopausia existen cambios en la esfera sexual de las mujeres, algunos de ellos relacionados con el déficit estrogénico. Los principales podrían ser:

A. En el despertar sexual:

1. Lubricación deficiente

2. Secreción reducida por parte de las glándulas de Bartholin y de Skene
3. Expansión vaginal reducida

4. Elevación uterina disminuida

B. En el orgasmo:

1. Contracciones orgásmicas menores

2. Contracciones eyaculatorias menores

C. En el post-orgasmo:

1. Dilatación deficiente del orificio cervical externo

2. Período refractario más prolongado

D. Otras:

1. Rubor sexual disminuido

2. Agrandamiento areolar menor

3. Menor incremento del volumen mamario durante el despertar sexual
4. Menor frecuencia de las contracciones del esfínter anal
5. Erección post-orgásmica del pezón más prolongada

Es muy importante tener en cuenta que con la edad aparecen múltiples problemas médicos no relacionados con la menopausia, los cuales interfieren de alguna manera con la actividad y la satisfacción sexual. Entre los más importantes se podrían señalar:

1. Enfermedades

Virtualmente cualquier enfermedad (genital o general; física, emocional o ambas): hepática, renal, cardíaca, hormonal, cistitis, anemia, hipertensión arterial, cáncer, enfermedades neurológicas, colostomía, neostomía, cirugía de la vejiga, incontinencia urinaria, infección por Herpes o VIH, enfermedades de transmisión sexual, E. de Alzheimer, prolapso genital.

2. Medicamentos

Antihipertensivos, antineoplásicos, antidepresivos (incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), tranquilizantes, diuréticos, antihistamínicos.

3. Tratamientos

Cirugía mayor (histerectomía, mastectomía, “bypass” cardíaco, transplante de órganos), diálisis, radioterapia, quimioterapia.

Existe mucha controversia alrededor de la influencia que sobre la esfera sexual puede tener la histerectomía abdominal. De hecho, la histerectomía vaginal conlleva una restauración total del piso pélvico y, por ende, salvo que la vagina quede muy estrecha, trae como consecuencia un mejoramiento importante de la capacidad sexual. En cuanto a la histerectomía abdominal, existe evidencia contradictoria.

Algunos estudios muestran una mejoría de la satisfacción sexual, muy probablemente por la extirpación de un útero aumentado de tamaño el cual generaría dispareunia, pero otros muestran pérdida de la satisfacción sexual; esto podría ser consecuencia de la extirpación del cuello uterino o del aspecto psicológico que traería la ausencia de los ciclos menstruales con la sensación de “castración” que ésta situación produciría. Precisamente, para evitar la consecuencia que conllevaría la extirpación del cuello, se ha promulgado la práctica de la histerectomía subtotal. En algunos estudios escandinavos recientes, no se ha podido probar un mejoramiento de la vida sexual al comparar la histerectomía subtotal con la total y por el contrario, parece que genera más incidencia de prolapso del piso pélvico, de leucorrea, además de la posibilidad de un cáncer en el muñón cervical.

Es claro que la función sexual va mucho más allá de la sola capacidad física. Si bien estapremisa es cierta en las parejas jóvenes, lo es aún más en las parejas mayores, quienes tienen la carga emocional del retiro laboral, la ausencia de los hijos y otros seres queridos y los cambios en el estilo de vida. Además debe considerarse el hecho de que una disfunción sexual puede ser el reflejo de un trastorno depresivo. Corresponde entonces al médico tratante, sopesar e indagar acerca de todos éstos ángulos, y tratar a la paciente en todo su entorno o remitirla al experto en algún aspecto específico.

Libido en la mujer postmenopáusica

El ciclo sexual en la postmenopausia cambia. La respuesta sexual biológica es más lenta, la fase de excitación es más prolongada, no hay fase de “meseta” y la duración del orgasmo es menor. La lubricación durante la fase de despertar es más larga. Una mujer joven puede lubricar en 10 a 30 segundos, mientras una mujer mayor de 55 años puede tomar de 1 a 3 minutos8. La fase de resolución también es más rápida.

Al percibir éstos cambios, la mujer puede acomodarse a ellos y continuar disfrutando de su vida sexual. En ésto, por supuesto, juega un papel primordial el comportamiento y acompañamiento de la pareja. Es sabido que la actividad sexual regular ayuda a preservar la capacidad sexual tanto en hombres como en mujeres. Se observa incremento en la flexibilidad y tonicidad vaginal, y se ha demostrado que la estrogenoterapia local o sistémica mejora la atrofia genital y mantiene una sensación placentera sobre la vulva y la vagina9. Igualmente, mejora la incontinencia urinaria hasta en un 50%10, especialmente con la ayuda con los ejercicios de Kegel.

Resulta difícil definir la libido. No cabe duda de que el cerebro es un órgano sexual. No sólo procesa las sensaciones táctiles, visuales u orales, sino que también enfoca el origen de éstas sensaciones. El término de la normalidad es tan amplio que podría incluir casi todas las formas de sexualidad. Dado que la disfunción sexual más común es la pérdida del deseo sexual, es hacia éste tópico donde se enfocan los mayores esfuerzos. Hay causas interpersonales que explican esta disfunción, a saber: atracción reducida de la pareja, rutinización sexual, disturbios situacionales y problemas de pareja. Es función del médico tratante intentar dilucidar estos aspectos tan importantes para la vida sexual de la mujer madura.

 

Angustia en la menopausia: cómo la viven las mujeres



A diferencia de los varones, ellas tienen más libertad interiory cultural para poder expresarla


Algunos momentos críticos de la vida hacen que ese sentimiento se intensifique
Según los expertos, es importante diferenciarlo de la depresión
Si bien la angustia afecta tanto a hombres como a mujeres esta condición tiene sus particularidades en el sexo femenino. "La angustia es una sensación de malestar generalizado -afecto displacentero, según el psicoanálisis- que puede tener una gran intensidad y cuyas repercusiones en el cuerpo se manifiestan como palpitaciones, ahogos, opresión torácica y nudos en el estómago o en la garganta, entre otros síntomas. Generalmente, tiene también componentes psíquicos, como el miedo a morirse o a volverse loco", definió Gabriel Jure, médico psicoanalista, miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina (APA). "Es una reacción psicosomática frente a una situación de peligro, sea ésta real, objetiva o de diversa índole", agregó Raquel Zak de Goldstein, médica psicoanalista de la misma institución. Algunas angustias son compartidas, como la asociada con la supervivencia y la posibilidad de disponer del amor del otro. Pero también "están las típicas de la mujer que tienen que ver con su necesidad esencial de ser reconocida como tal, para lo cual se empeña en habitar su cuerpo y en constituirse en un perfil femenino que le garantice su propia imagen y el reconocimiento de los otros" describió Zak. Los grandes cambios de la vida de una mujer están acompañados de angustia: "En la adolescencia empieza el encuentro del cuerpo con el deseo propio, el ser mirada y deseada. Luego, en las menstruaciones, se generan angustias normales hipocondríacas, que son de origen hormonal y fantasmático -aseguró la psicoanalista-. Además, una joven se angustia y desea ante la iniciación sexual. Comienza la exploración y la apropiación del propio cuerpo como erótico y del encuentro erótico. Tiene que avanzar sobre la angustia que generan las prohibiciones ancestrales." En el embarazo "la mujer cede el centro al bebe, debe atender las angustias de éste una vez nacido, y esto la expone ante el retorno de la angustia de indefensión. Aquí la tiene que sostener el hombre en su función, para atravesar la depresión normal del puerperio. A su vez, en esos momentos el hombre se reencuentra con su angustia de abandono. Si este proceso se elabora bien, da lugar a un progreso de la pareja y de ambos", explicó Zak. "En la maternidad, la mujer enfrenta las angustias propias de su rol: proteger a su hijo, sostenerlo y ofrecerle juguetes y juegos para que se desarrolle en su actividad creadora y en su autonomía, y luego vendrá la separación necesaria, y la independencia -continuó la terapeuta-. En la mitad de la vida y en la menopausia siente la necesidad de consolidar su autoestima y su realización." Diferencias El activo papel que desempeña la mujer hace que entre en una comparación con los hombres: "Es probable que por momentos se sienta sobrecargada porque debe responder a lo nuevo y lo antiguo", puntualizó Jure. Quizá, uno de los rasgos que diferencia al hombre de la mujer respecto de las modalidades de la angustia es que "ella tiene una forma específica femenina de expresarla, más visible, pues se manifiesta también a través el cuerpo. El hombre está educado para soportarlo todo y enmudece sus temores", dijo Zak. Algo importante: cotidianamente estamos inmersos en distintos grados de angustia, pero"el pensar, leer, escribir, o las artes plásticas son la dimensión donde esa angustia se procesa". También vale la pena consultar con un profesional en salud mental: hablar de lo que pasa -en este caso la angustia-, siempre es saludable.