miércoles, 19 de mayo de 2010

desarrollo fisico adultez avanzada

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO

Dr. Carlos D´hyver de las Deses    

 

El envejecimiento es un proceso normal, por lo que la presencia de enfermedades debe considerarse como anormal. Algunos cambios que se presentan con mucha frecuencia, como la arterosclerosis, no pueden considerarse normales, ya que las personas que ingieren pocos productos animales tienen menor incidencia; igualmente, consideran la catarata como algo natural en las personas de la tercera edad es un error, ya que aquellas que tienen un mayor tiempo de exposición a los rayos ultravioleta tienen una incidencia mayor de ésta patología.

 

Mientras más años tienen las personas mayor es la frecuencia de problemas patológicos. Sin embargo, hay una gran variedad entre sujetos, ya que las diferencias en la presentación de entidades nosológicas muestran mayor  variedad cuando se toma en cuenta la edad avanzada, las funciones orgánicas tienen cambios hora con hora, día con día.

 

Trataremos de analizar algunos de los cambios que se presentan con el paso de los años en los diferentes órganos que componen el cuerpo humano. No deja de ser una pequeña revisión, ya que no es posible llegar a fondo en cada uno de los temas, sin embargo, el resumen que a continuación aparece, puede ser de gran utilidad para no confundir un cambio normal debido al envejecimiento con una enfermedad, cuestión que fácilmente se olvida y conlleva a tratar cambios normales como patología y por otro lado a olvidar enfermedades bajo el dicho “es por la vejez”; lo que generalmente conduce a problemas por prescripción de medicamentos.

 

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

 

Para cualquier ser es indispensable recibir información del medio ambiente que lo rodea, los estímulos que recibimos día con día, momento tras momento, segundo a segundo, le permiten contar con los datos para vivir tanto en lo individual como en lo colectivo. Los órganos de los sentidos son los responsables de captar y transmitir al cerebro ese complejo paquete de información. El tacto nos ayuda a no sufrir accidentes que se originen de quemadas, cortadas, etc., por lo que se facilita la integridad física. De la misma manera en que la vista y el oído nos dan la facilidad de almacenar, guardar, integrar y evocar la información, o de otra manera, de tener memoria y poderla usar para funcionar socialmente.

 

Ojos:  En las pestañas se observa una disminución en cantidad y en longitud, lo que favorece que las partículas suspendidas en el aire irriten la conjuntiva ocular, hecho que asociado a la pérdida parcial de grasa periorbital, favorece la presentación de conjuntivitis infecciosas.

 

La pupila tiende a ser más chica, debido a la laxitud del músculo iris, lo que provoca lentitud en la adaptación a la oscuridad. El cristalino pierde elasticidad desde temprana edad, hecho que dificulta el enfoque a pequeñas distancias, por otro lado, la fotooxidación del triptófano favorece la aparición de cataratas.

 

Hay cambios en los capilares de la coroides y aumento en la pigmentación del epitelio de la retina, lo que representa un riesgo para que se desarrolle degeneración macular, con la consecuente pérdida de visión central.

 

Clínicamente hay una menor capacidad para ver detalles en movimiento; lentitud en la adaptación a los cambios de luz; se requiere de 50% más de luminosidad para realizar las mismas tareas que en edades más jóvenes. La presencia de catarata y maculopatía senil aterosclerosa o degeneración macular(la mácula es la zona de la retina especializada en la visión fina de los detalles) no son inherentes al envejecimiento, deben considerarse, junto con el glaucoma, las tres principales patologías del ojo en la tercera edad.

 

Oído: El pabellón auricular tiende a crecer, sobre todo en el lóbulo inferior; el cerumen tiende a ser más espeso y favorece los impactos en el conducto auditivo. El tímpano se fibrosa y pierde elasticidad, por lo que la transmisión aérea pierde capacidad al sumarse a la rigidez de las articulaciones de los huesillos del oído medio (otosclerosis). El oído interno presenta denervación parcial por alteraciones de la microcirculación.

 

La persona debe estar atenta a la fuente del sonido para captarlo más fácilmente; se adiciona el poder leer parcialmente los labios para el entendimiento, las frecuencias altas son difícilmente captadas.

 

Gusto: Hay aplanamiento y pérdida de papilas gustativas, lo que altera el sabor de los alimentos, La persona anciana prefiere alimentos dulces y salados, el cambio de alimentación favorece el déficit de ciertas vitaminas, hecho que a su vez favorece aún más el aplanamiento papilar, llegándose a un circulo vicioso de mala alimentación.

 

SISTEMA RESPIRATORIO


Las vías aéreas superiores, tráquea y bronquios principales, tienden a incrementar su diámetro, los cartílagos se calcifican y aumentan las glándulas mucosas. Hay alargamiento de los ductos alveolares, lo que disminuye la superficie pulmonar.    La disminución de elasticidad pulmonar, asociada a los cambios en colágeno y elastina, contribuyen al incremento del volumen residual y a la reducción de la superficie alveolar. La calcificación de las articulaciones de las costillas, con los cambios degenerativos de la columna, incrementan el trabajo de los músculos respiratorios produciendo un aumento anteroposterior del tórax.

 

Sin embargo, el envejecimiento es un factor de riesgo y pronóstico ante la presencia de infecciones respiratorias, ya que la respuesta del organismo no será la misma al estar mermada por el proceso de envejecimiento.

 

SISTEMA CARDIOVASCULAR

 

En los grandes vasos observamos rigidez, con aumento de peso y espesor por el depósito de grasa y calcio, comúnmente denominado arteriosclerosis; en los más pequeños se ve rigidez, dilatación y tortuosidad; lo que corresponde a la pérdida de fibras elásticas y musculares.

 

La rigidez y la disminución de la elasticidad, hacen que la aorta se comporte como un tubo rígido, incrementando la onda de flujo y por tanto la presión sistólica.   El corazón disminuye su capacidad de reserva.

 

Con cierta frecuencia se puede presentar una falla en la relajación ventricular, como efecto del cambio en el tejido conjuntivo, por lo que la fracción de expulsión es menor, representando un riesgo importante para que ante cualquier eventualidad  se desarrolle la insuficiencia cardíaca que se ve con mucha frecuencia en la tercera edad.

 

SISTEMA GENITOURINARIO

 

Riñón: La eliminación de sustancias tóxicas derivadas del metabolismo celular es de suma importancia ya que representa su principal función.   La masa renal tiene una pérdida de 25 a 30%, lo que provoca menor depuración renal, lo que nos habla del daño renal. 

 

Vejiga: Hay pérdida de elasticidad vesical, la capacidad fisiológica tiende a disminuir en condiciones normales, así mismo la fuerza muscular es menor, lo que facilita que la micción sea con más frecuencia (polaquiuria), así mismo cualquier patología obstructiva favorecerá la pérdida de pequeñas cantidades de orina, algunos la consideran incontinencia de esfuerzo.

 

CAMBIOS EN LA MUJER: Los ovarios, en la menopausia, disminuyen su peso de 25 a 2.5 g, hay fibrosis y disminuye drásticamente la producción de estrógenos y progesterona ante el estímulo hormonal hipofisiario.   Los tejidos sensibles a hormonas femeninas sufren involución, asociándose cambios físicos globales. La distribución de la grasa corporal tiende a concentrarse en la región de la cadera; la proporción de lipoproteínas de alta densidad disminuye, mientras que las de baja densidad aumentan, elevándose el riesgo cardiovascular; sin olvidar la posibilidad del desarrollo de osteoporosis.

 

En la región genital hay atrofia uterina, de vagina y labios mayores como menores; se pierde elasticidad, hay fragilidad y adelgazamiento de la mucosa vaginal, lo que favorece sangrados vaginales e infecciones locales. Pobre lubricación, más lenta y en menor cantidad, favorece la dispareunia.   Las mamas sufren también en lo que respecta a la glándula, con formación fibrótica, que asociada a la flacidez muscular se traduce por el aspecto pendular del seno.

 

Lo anterior promueve cambios físicos que tienden a disminuir la autoimagen corporal, favoreciendo la depresión, asociándose a la pobre vida sexual que en general se tiene, por estos y otros motivos

 

CAMBIOS EN EL HOMBRE: Si bien no se presenta en el hombre un evento drástico como en la mujer, sí se aprecia disminución en la producción de hormonas masculinas (testosterona), los testículos disminuyen en peso y tamaño, la espermatogénesis es menor, y con un número mayor de anormalidades de los espermatozoides.  El líquido seminal es menos espeso y se produce en menor cantidad, debido a lo anterior, la viabilidad espermática es menor, como resultado la capacidad reproductiva se reduce. En consecuencia, la capacidad reproductiva se reduce, sin embargo, puede darse hasta el final de la existencia.

 

La próstata tiende a incrementar su tamaño y aumenta la frecuencia de cáncer en éste órgano.    A nivel del pene hay esclerosis de las arterias y cuando se adicionan diversas enfermedades (diabetes, hipertensión, etc.) o tratamientos con fármacos que tienen efecto vascular, puede verse afectada la función, apareciendo lo que actualmente se llama disfunción eréctil.

 

Sin embargo, en las personas ancianas sanas, el poder sexual permanece con respuesta más lenta, y erección que solo alcanza el máximo antes de la eyaculación; hay menos sensibilidad y en muchas ocasiones hay retraso en la salida del líquido espermático, el período de resolución es más rápido y en algunos hombres la eyaculación retrógrada (a la vejiga) da la impresión de eyaculaciones secas que no agradan a la persona, sin embargo, la sensación de placer persiste. 

 

APARATO GASTROINTESTINAL

 

Es uno de los principales aparatos en cuanto a importancia, ya que de éste depende la posibilidad de una adecuada nutrición y por lo tanto, del funcionamiento general del organismo; así mismo, forma parte de las principales vías de administración de medicamentos.   En la boca observamos que el aparato dental se ve mermado, ya que las caries y la enfermedad periodontal son responsables de gran pérdida de piezas dentales. Se altera la masticación y consecuentemente la selección de alimentos, lo que modifica la nutrición de la persona. Las papilas gustativas disminuyen, se aplanan y el sabor cambia.

 

En el esófago aparecen contracciones repetitivas, lo que dificulta la deglución de algunos alimentos.

 

En el estómago la mucosa se adelgaza, hay atrofia de células parietales con elevación del pH, por lo que la absorción de hierro y calcio disminuyen. En muchas personas también baja la producción de factor intrínseco, secundariamente la absorción de vitamina B12 es menor. Lo anterior es origen de muchas anemias que se presentan en la edad avanzada.

 

En el intestino delgado hay aplanamiento de las vellosidades, que al tener una velocidad de movimiento más lenta se compensa la absorción de nutrientes y medicamentos.

 

En el intestino grueso hay lasitud de la musculatura, por lo que se favorece la aparición de divertículos (bolsas pequeñas en forma de dedos pulgares que se forman en áreas debilitadas y que sobresalen del revestimiento intestinal en forma de inflamación); es más fácil la intolerancia a la lactosa por baja producción de lactasa; se incrementa la absorción de agua y se produce estreñimiento.

 

En el hígado hay ligera atrofia y mayor fibrosis, pero con una menor circulación hepática. En el páncreas hay atrofia acinar, aumento de grasa y fibrosis, pero  sin menoscabo en la producción exocrina y endocrina.

 

En resumen, en el aparato gastrointestinal se observa: cambios en los hábitos alimentarios; motilidad más lenta, vaciamiento gástrico lento; lentitud en la absorción; facilidad de estreñimiento; mayor presencia de divertículos, y no se altera la absorción de medicamentos.

 

SISTEMA ENDOCRINO

 

Existe como ejemplo el brusco cese de secreciones ováricas que se produce con la menopausia; hay factores del medio ambiente que tienen gran influencia en la producción hormonal. Ejemplo de esto es la cultura alimentaria, con la consecuente alteración del metabolismo de los carbohidratos y grasas que secundariamente afectarán la producción de insulina.

 

En el aspecto hormonal se debe analizar: La producción que depende del envejecimiento propio del órgano en cuestión;  el retrocontrol hipofisiario es más lento y menos sensible, lo que retrasa el estímulo de producción hipofisiaria

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO

 

La gran variedad en músculos, huesos y articulaciones nos hace difícil la diferenciación; sin embargo, en términos generales, los cambios que se presentan con el envejecimiento son:

 

Pérdida de la masa muscular; disminución de la fuerza y velocidad de contracción debido a la disminución de fibras musculares, que a su vez es dependiente de los estilos de vida, como la nutrición, el ejercicio, la movilidad y las enfermedades crónicas que la persona presenta.

 

Los músculos esqueléticos presentan depósito de lipofuscina, reducción en el tamaño y número de miofibrillas, con aumento en la actividad del aparato de Golgi, así como afección del sistema enzimático (lactato deshidrogenasa; lo que aparentemente representa una reducción de 50% en su actividad.

 

Hay reducción en el número de capilares, sin embargo no hay alteración en la utilización de oxígeno.

  

En el cartílago articular se aprecia disminución del contenido de agua, calcificación del cartílago y reducción de la adaptación al estrés repetitivo.

 

En el hueso es bien conocida la pérdida de calcio con aumento en la reabsorción y sobre todo, en la mujer; solo hay que recordar que gran variedad de hormonas (hormona del crecimiento, estrógenos, andrógenos, etc.) modifican la integridad ósea, por lo que la variabilidad es todavía mayor. 

 

En general, con el envejecimiento se observa:

·                  Menos cantidad de músculo y hueso

·                  Menor resistencia de músculos y huesos

·                  Mayor posibilidad de daño ante factores externos

·                  Menor rango de movimiento y elasticidad.

·                  Alteraciones por factores hormonales

·                  Mayor exposición a cambios del medio ambiente

 

SISTEMA NERVIOSO

 

El peso cerebral disminuye, pero está disminución es selectiva; aparentemente hay mayor pérdida cortical y subcortical, y el flujo cerebral declina entre 15 y 20%, proporcionalmente. Se aprecia mayor pérdida en la corteza, cerebelo, e hipocampo. El giro temporal puede perder hasta 50% de sus células, mientras que el giro temporal inferior pierde solo 10%.

 

Se aprecia una disminución de interconexiones  dendríticas, deterioro en el número de dendritas totales y aparición de lesiones neurofibrilares.

 

A nivel bioquímico se aprecia disminución en la producción de neurotransmisores, lo cual se traduce clínicamente en disminución de la capacidad de memorización, menor poder de atención y concentración, propensión a la depresión. Asimismo, una gran cantidad de patologías cerebrales o por los tratamientos que se intentan en esas entidades nosológicas basados en la modificación del metabolismo de los neurotransmisores. Ejemplo de lo anterior son los antidepresivos, los medicamentos para el Parkinson o para enfermedades como la demencia senil tipo Alzheimer.

 

REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

 

Los cambios resultan por la disminución en la producción de calor, el decremento en la masa corporal, la disminución de la actividad muscular, la menor eficiencia del cuerpo en la sudoración y la baja de 50% en la termogénesis inducida por glucosa. La respuesta vasomotora es lenta, como es el caso de la vasoconstricción ante el frío, o la sudoración ante las altas temperaturas.

 

REGULACIÓN DE LÍQUIDOS CORPORALES

 

Para mantener el volumen y composición de los líquidos requeridos necesita el organismo de una regulación precisa del agua y de los electrólitos. A tal fin, se requiere de un buen funcionamiento renal, de la ingesta adecuada de agua y sal. Las alteraciones en el anciano se reducen esencialmente a la dificultad de excreción de agua y la retención de sodio.

 

BARRERAS DE DEFENSA

 

La piel y las mucosas son las primeras barreras contra las infecciones, la piel funciona en este sentido gracias a la humedad y la acidez de la superficie, así como por la secreción de las glándulas écrinas.   Las mucosas defienden al cuerpo gracias a la producción de moco, donde quedan atrapados los microorganismos, que serán removidos por el movimiento ciliar.

 

Las alteraciones de la piel que se observan en el envejecimiento, así como en las complicaciones  secundarias a enfermedades generales como la diabetes mellitus o escaras, facilitan la entrada de bacterias al organismo. En las mucosas se observa disminución de los movimientos ciliares, sobre todo en el aparato respiratorio, lo que facilita las infecciones en éste tracto. A nivel de las vías urinarias y en especial en la mujer, la disminución de estrógenos y los cambios en los glucoaminoglucanos, alteran los mecanismos de adherencia, facilitando las infecciones vesicales; están asociadas adicionalmente las patologías obstructivas (hipertrofia prostática, litiasis, etcétera).

 

La disminución de la respuesta inmune explica el aumento en la prevalencia de enfermedades infecciosas en la vejez, así como de neoplasias y enfermedades autoinmunes. La respuesta humoral disminuida, sobre todo en los linfocitos T (CD8) y la alteración en la respuesta proliferativa de antígenos, es el principal defecto en la inmunidad mediada por células.

 

 

ACTIVIDAD FÍSICA EN EL ENVEJECIMIENTO

 

El envejecimiento produce, como proceso normal, cambios en la habilidad para adquirir o eliminar oxígeno en los tejidos corporales; se reduce el movimiento de la caja torácica, se acompaña de disminución de la fuerza muscular. Los cambios en el balance perfusión–ventilación reducen la saturación arterial de oxígeno. La fuerza de eyección cardíaca y el aumento en la resistencia periférica, aunado a la baja de masa corporal, contribuyen a que la capacidad de la persona de 70 años de edad sea de 50%, en comparación al la del joven de 20 años. Existen algunas excepciones de personas que a los 75 años son capaces de realizar esfuerzos impresionantes, como podría ser correr el triatlón. 

 

POSTURA PSICOANALÍTICA DE LOS CAMBIOS FISICOS Y SEXUALES EN LA VEJEZ

 

Vamos envejeciendo, y en un momento dado nos sorprendemos viejos. Tal vez haya una etapa previa, en la que nos damos cuenta de cuán viejos están nuestros coetáneos. Sin embargo se producen en este período de la vida, cuyo comienzo la OMS ha convenido en señalar a los sesenta años, hechos significativos que pueden repercutir de una manera intensa en el estado afectivo y social del geronte. La adultez de los hijos; el nacimiento de los nietos; la jubilación, con el cortejo de consecuencias que habitualmente acarrea: disminución del nivel económico y social, inseguridad, sentimientos de minusvalía, de marginación; la muerte del cónyuge y de amigos; los cambios en la imagen corporal; el rol que la familia y en general su entorno le otorga; todo esto configura lo que puede llamarse la "crisis de la senescencia". Así como en la edad madura muchas veces el conflicto se plantea entre el ideal del yo y el yo por las aspiraciones y expectativas ideales (que habitualmente provienen de la adolescencia) que no se han podido materializar, pudiendo generar una situación depresiva, en la senectud el conflicto pasa también, predominantemente, por la crisis narcisista que implica asistir a la propia declinación, además de las pérdidas objétales.

 

Toca realizar el duelo también por las funciones corporales perdidas, por la imagen corporal destruida o perdida. Por eso resulta importante comprender muchos de los síntomas atribuibles a la vejez como manifestaciones de defensas narcisistas. Y es precisamente en esta etapa donde el correlato psicofísico se hace más notorio. El envejecimiento trae aparejado una acomodación de las funciones orgánicas a las nuevas condiciones determinadas por variaciones metabólicas. Otro tanto se encuentra, en forma paralela, en el ámbito psíquico, de tal manera que, mientras por un lado se mantiene la fuerza de lo pulsional, la capacidad para controlarlo va disminuyendo, así como también la capacidad para adaptarse a los requerimientos del mundo exterior. Ello hace que muchas veces se recurra a la somatización como manera de control (y a la vez de expresión) de afectos desbordantes, tales como miedo, agresividad o sentimientos de pérdida, así como manifestaciones eróticas que el viejo puede sentir como indebidas a su edad, y por consiguiente, también se manifiestan "fuera de lugar".

 

La posibilidad de comprender el sentido de los síntomas corporales como expresión de afectos inhibidos, y de fantasías inconscientes (además de las resignificaciones conscientes y preconscientes, y sin desconocer los factores etiológicos de orden biológico) entramados en la biografía del paciente, tiene un valor práctico, ya que en ocasiones la medicación puede llegar a empeorar el cuadro en lugar de mejorar al paciente anciano, muy habitualmente sometido a una polifarmacia.
 

El cuerpo, que también es biografía, señala con sus cicatrices a quien quiere y puede leerlas, los mojones de una historia que así complementa su relato verbal. El psicoanálisis, al posibilitar la investigación del sentido inconsciente de los síntomas corporales entramados en el vivenciar del paciente, configura una comprensión psicosomática con efecto terapéutico. Aún sin entrar de lleno en la patología, podemos referir de una manera muy somera, algunos síntomas comunes en la senectud, cuyo sentido inconsciente abre posibilidades de una comprensión más profunda del paciente añoso.

 

·                  La reducción de la capacidad física se debe en gran parte a la inactividad, y ésta resulta muchas veces de la depresión.

 

·                  La osteoporosis se acelera con la inmovilidad, y a su vez, se vincularía con la falta de sostén que puede padecer el anciano.

 

·                  La relación entre menopausia y osteoporosis ha sido claramente señalada, pero no se ha puesto suficiente énfasis en el proceso de elaboración de la menopausia y su vinculación con las fantasías de sostén, originadas en la identificación temprana con una madre que cumple también la función de sostén.

 

·                  Las rigideces articulares pueden expresar las dificultades para la adaptación a los cambios coyunturales que la vida requiere.

 

·                  La falta de flexibilidad equivaldría al aferrarse a las viejas posturas por el temor a no poder adaptarse a nuevas exigencias.

 

·                  En el mismo sentido, la columna vertebral, con sus osteofitos, artrosis y exageración de las curvaturas, señalarían la acción del peso de los ideales que doblegan.

 

·                  La hipertensión puede representar la expresión de la rabia y la humillación reprimida, a la vez que la manera de mantener la postura erguida, el narcisismo a salvo, aún a costa de transformar su árbol vascular a la manera de un hidroesqueleto.

 

·                  La calcificación de los ateromas (lesión de la pared arterial en la arteriosclerosis) pasaría a materializar esta fantasía.

 

·                  Respecto a la sexualidad, en el varón, aunque se mantiene el deseo, los cambios fisiológicos hacen que, por ejemplo, la erección peniana demore en producirse normalmente el doble o triple del tiempo habitual que en el joven, lo que puede llevar al anciano a desesperar, a sentirse impotente, o a renunciar a la genitalidad. En ocasiones, por el contrario, puede observarse una hipererogenización, apareciendo la clásica imagen del "viejo verde", ya sea en el sentido de quien "quema sus últimos cartuchos", ya con características perversas por un debilitamiento de las defensas.

 

·                  Una queja habitual en los pacientes añosos reside en la pérdida de memoria. Los geriatras diferencian la llamada "pérdida normal o fisiológica de la memoria en el anciano" de la "pérdida de memoria patológica". En la primera los olvidos son puntuales, en el sentido de referirse a nombre propios, cosas, números o fecha; con características transitorias y reversibles, preferentemente de hechos recientes, y sin interferir en general con la vida del paciente. En ocasiones, aparece como manifestaciones de la depresión. La pérdida de memoria patológica, que es progresiva, indica un proceso de deterioro. Sin embargo, desde el psicoanálisis, podemos comprender las motivaciones afectivas que condicionan la represión, a veces por desplazamientos, e incluso en pacientes con trastornos cerebrales de tipo arterioescleróticos se advierte, por ejemplo, que el hijo cuyo nombre no recuerda o a quien no reconoce es aquel con quien el anciano está enojado, con lo que la amnesia adquiere sentido. Por el contrario, la reiteración de evocaciones (que muchas veces tanto molesta a la familia) implican un intento de reafirmación narcisista, con el rescate de experiencias positivas, que sirven además de puente temporal con las nuevas generaciones.

 


 


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